La malattia cerebrovascolare è la seconda causa di morte cardiovascolare ed è una patologia che interessa le arterie deputate all’irrorazione del cervello, in particolare carotidi e vertebrali. Tali arterie vengono interessate più frequentemente dall’arteriosclerosi, ovvero la progressiva riduzione del calibro del vaso (stenosi) ad opera di placche. Tali lesioni possono progredire fino alla completa occlusione del vaso (trombosi) o frammentarsi dando origine a fenomeni embolici che possono determinare occlusione di vasi più piccoli.
Da notare che fenomeni embolici possono anche provenire da altre sedi come per esempio dal cuore. In entrambi i casi il risultato è la riduzione o cessazione di flusso ematico in alcuni segmenti del cervello.
Conseguenze di tali eventi variano a seconda dell’estensione e dell’importanza del tessuto cerebrale colpito. I quadri clinici possono essere diversi e il paziente potrà avere dei disturbi sensoriali (cecità improvvisa ad un occhio, formicolii e/o perdita della sensibilità ad un arto) o motori (deficit di forza ad un arto o di metà corpo, deviazione della rima buccale, impaccio con la parola, difficoltà a scrivere). L’aspetto che contraddistingue tali eventi è la brusca insorgenza, che spesso coglie il paziente in pieno benessere e il fatto che possono manifestarsi in modo transitorio o permanente.
- TIA (attacco ischemico transitorio) ovvero un quadro di ischemia cerebrale reversibile. Da notare che tale manifestazione clinica non deve essere assolutamente sottovalutata poiché può essere solo un preludio di un evento ben più grave che è l’ictus.
- ICTUS (colpo) tale evento si differenzia dal precedente per la sua irreversibilità.
E’ bene notare che oltre alla morte si deve considerare l’invalidità del paziente che ha pesanti conseguenze socio-economiche sul paziente stesso, la sua famiglia e la società.
La chirurgia interviene quando le stenosi delle arterie extracraniche (carotidi e/o vertebrali) sono maggiori del 60-70%; in caso di placche “a rischio”(molli, a bassa componente calcifica e fibrosa) che, per loro conformazione più friabile, sono a rischio di provocare fenomeni embolici o trombotici oppure, in urgenza e in casi selezionati, quando si manifestano eventi acuti al fine di limitare l’estensione dell’evento neurologico.
Se alla fine dell’iter diagnostico non si ritiene il paziente suscettibile di trattamento è raccomandata comunque una sorveglianza della stenosi stessa, stando bene attenti ad eventuali sintomi che possono essere l’avviso dell’evoluzione della malattia e comunque mediante indagini quali quella ecocolordoppler da eseguirsi a scadenze definite dallo specialista.
INTERVENTO CHIRURGICO
La strategia chirurgica consisterà nel ripulire il tratto/i di arteria malati (tromboendoarterectomia) e utilizzare, talvolta, dei dispositivi (patch) sintetici o naturali (vena) che hanno la funzione di allargare il lume dell’arteria; sostituire (innesto) o di by-passare tratti di arteria malati con protesi sintetica. Tali dispositivi sintetici sono compatibili con i tessuti umani, il cui impianto potrà comunque comportare complicanze immediate e/o a distanza tra cui le più probabili sono la trombosi, l’infezione e/o dilatazione, eventi che comporterebbero l’ulteriore sostituzione della protesi con altro materiale sintetico analogo o, ad esempio, con tessuti autologhi (vene).
2. TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
La strategia endovascolare prevede il rilascio mediante accesso percutaneo nella zona malata di un dispositivo (stent) che serve a mantenerla aperta. La metodica endovascolare è più recente, sicuramente meno traumatizzante per il paziente ma presenta limiti di fattibilità (tipologia della placca) ed inoltre non sappiamo negli anni quale potrà essere l’evoluzione, il che non significa necessariamente evoluzione sfavorevole.
Per tali motivi questa metodica attualmente non è indicata in tutti i pazienti affetti da stenosi carotidea, ma solo in casi selezionati e nei pazienti cosiddetti “a rischio”. Le linee guida nazionali ed internazionali al momento non raccomandano tale metodica se non in presenza di restenosi (cioè ricomparsa della malattia dopo un precedente intervento) o di condizioni anatomiche che rendono l’intervento chirurgico tradizionale di difficile esecuzione, per esempio, pazienti sottoposti a radioterapia nella regione del collo per pregresse patologie tumorali.
La metodica endovascolare inoltre non mette al riparo dalla ricomparsa della malattia ed anzi sembra essere associata ad un maggior rischio di recidiva.
Esso può comportare, anche se eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle strategie e tecniche chirurgiche/endovascolari più attuali e standardizzate, molteplici complicanze, distinguibili in immediate e tardive. Le principali delle quali sono, anche se non uniche:
Perché sottoporsi ad intervento chirurgico?
In particolare per la malattia cerebrovascolare l’intervento è indicato anche se il paziente non ha sintomi quando si riscontra una stenosi delle arterie extracraniche (carotidi e/o vertebrali) maggiori del 60-70%; in caso di placche “a rischio” (molli, a bassa componente calcifica e fibrosa) che, per la loro conformazione più friabile, possono causare fenomeni embolici o trombotici. Infatti, i dati in letteratura sono ormai concordi nel ritenere che tutti quei presidi farmacologici oggigiorno a nostra disposizione, capaci di rendere più fluido il sangue, siano meno efficaci nel ”proteggere” il paziente da eventi neurologici rispetto al trattamento chirurgico/endovascolare.
Inoltre, nel paziente colpito da un evento neurologico acuto il trattamento in urgenza chirurgico-endovascolare della stenosi carotidea è indicato in casi selezionati con lo scopo di limitare l’estensione dei danni.
Superato l’intervento il paziente può condurre una vita normale sia lavorativa sia di relazioni sociali sia di attività fisica compatibilmente con l’età ed eventuali malattie associate.
